Coiffe des rotateurs : quel test pour quel tendon

L'épaule douloureuse non traumatique est l'un des motifs de consultation les plus fréquents en cabinet, et l'un de ceux où l'accumulation de tests produit plus de confusion que de clarté. La raison est connue : les manœuvres dites de conflit reproduisent une douleur chez une grande partie des épaules symptomatiques, quelle que soit la structure réellement en cause. Elles sont donc utiles pour dire qu'une épaule fait mal en position haute, ce que le patient savait déjà, et médiocres pour désigner un tendon.

Raisonner par fonction est plus productif. Chaque tendon de la coiffe a une action principale identifiable, et la façon la plus discriminante de l'interroger est de tester cette action contre résistance en cherchant un déficit de force. La douleur oriente peu, la faiblesse reproductible oriente beaucoup plus.

Quel tendon fait quoi : le rappel fonctionnel

Comment tester le supra-épineux

Les deux gestes classiques sont l'abduction résistée en rotation médiale, avec le pouce vers le bas, et sa variante en rotation neutre ou légèrement latérale, pouce vers le haut. La seconde version est mieux tolérée et donne un résultat plus interprétable, car la position en rotation médiale extrême provoque une douleur chez beaucoup de sujets sans lésion. Dans les deux cas, le paramètre décisif est la comparaison de force avec le côté opposé, pas l'intensité de la douleur.

Ces manœuvres sont décrites comme plutôt sensibles quand le critère retenu est la faiblesse, et peu spécifiques quand le critère retenu est la douleur ; les valeurs publiées varient beaucoup selon la définition de ce critère. En clair, une abduction résistée douloureuse mais forte apprend peu. Une abduction résistée nettement faible, sans douleur majeure, chez un patient de plus de soixante ans, est un signe autrement plus lourd, et doit faire évoquer une rupture transfixiante.

Le test du bras tombant, où l'on demande au patient de redescendre lentement le bras depuis l'abduction, appartient à la même famille. Il est peu sensible, beaucoup de ruptures étant capables de contrôler la descente, mais un test franchement positif avec chute brutale du membre est très évocateur d'une rupture étendue. C'est l'exemple type du test à ne pas utiliser pour dépister, mais à connaître pour son intérêt quand il est positif.

Comment tester l'infra-épineux et le petit rond

La rotation latérale résistée coude au corps, fléchi à quatre-vingt-dix degrés, est le test de base. On compare la force droite et gauche, on note la douleur, et surtout on cherche une éventuelle inégalité franche. Le signe du clairon, où le patient doit lever la main à hauteur de bouche et compense par une abduction pour contourner un déficit de rotation latérale, traduit une atteinte plus avancée.

Le signe du retard en rotation latérale mérite une place à part. On place passivement l'épaule en rotation latérale quasi maximale coude au corps, puis on demande au patient de tenir la position. Si la main revient spontanément vers l'abdomen, le test est positif. Sa valeur vient de ce qu'il n'est pas fondé sur la douleur mais sur l'incapacité à maintenir une position, ce qui limite l'influence de la tolérance du patient. Il est décrit comme plutôt spécifique d'une atteinte significative de la coiffe postéro-supérieure, avec la même dispersion des valeurs publiées que les autres.

Devant une épaule douloureuse, la question utile n'est pas « est-ce que ça fait mal quand je fais ça » mais « est-ce que la force est symétrique ».

Le sous-scapulaire, le tendon le plus oublié du bilan

L'atteinte du sous-scapulaire est régulièrement sous-diagnostiquée en cabinet, parce que les tests correspondants sont moins spontanément pratiqués. Trois manœuvres se complètent, de la plus exigeante en mobilité à la plus accessible.

• Le test de décollement postérieur : main placée dans le dos, paume vers l'arrière, le patient doit décoller la main du plan lombaire. L'incapacité à décoller signe une atteinte. Ce test exige une rotation médiale suffisante, donc il n'est pas réalisable chez un patient raide, ce qui limite son usage.
• Le test d'appui abdominal : main à plat sur le ventre, coude en avant, on demande de maintenir la pression pendant que l'examinateur tire la main vers l'avant. Le recul du coude vers l'arrière signe une compensation.
• Le test de pression abdominale contre résistance : plus accessible chez les patients raides, il évalue la même fonction en position moins contraignante.

Un point clinique important : une atteinte du sous-scapulaire s'associe fréquemment à une pathologie du long biceps, notamment à une instabilité ou une luxation du tendon hors de sa gouttière, la poulie de réflexion étant en partie constituée par des fibres du sous-scapulaire. Un patient qui présente à la fois une douleur antérieure de l'épaule et une faiblesse en rotation médiale mérite une attention particulière sur ce point.

Que valent les tests de conflit sous-acromial

Les manœuvres de conflit antéro-supérieur et antéro-interne restent utiles, à condition de savoir ce qu'elles disent. Elles sont décrites comme plutôt sensibles et peu spécifiques : lorsqu'elles sont toutes négatives chez un patient dont l'histoire est peu évocatrice, elles rendent une pathologie de la coiffe moins probable. Lorsqu'elles sont positives, elles confirment surtout que la région sous-acromiale est sensible, information qui ne désigne aucun tendon en particulier.

Elles gardent en revanche un intérêt de suivi. Une manœuvre de conflit qui devient négative après plusieurs semaines de rééducation, chez un patient dont la force s'améliore, est un marqueur de progression clinique lisible pour le patient comme pour le praticien.

Capsulite ou cervicalgie : deux différentiels à écarter

Avant de conclure à une atteinte de la coiffe, deux vérifications valent tous les tests spécifiques. La première est l'examen des amplitudes passives. Une limitation passive marquée, en particulier en rotation latérale, oriente vers une capsulite rétractile et non vers une tendinopathie. Cette distinction change complètement la prise en charge et l'information donnée au patient sur les délais d'évolution.

La seconde est l'examen du rachis cervical. Une cervico-brachialgie peut se présenter comme une épaule douloureuse, avec parfois une faiblesse en abduction d'origine radiculaire. Un examen cervical rapide, incluant les amplitudes, un test de compression et l'exploration des dermatomes et myotomes, évite une erreur d'orientation coûteuse. Chez un patient présentant une faiblesse d'abduction sans douleur locale marquée, l'atteinte du nerf suprascapulaire ou une radiculopathie C5 doivent également être envisagées.

Une trame de bilan d'épaule en dix minutes

• Interrogatoire : âge, mode d'installation, activités et gestes déclenchants, douleur nocturne, retentissement fonctionnel précis.
• Amplitudes actives puis passives, comparaison bilatérale, observation du rythme scapulo-huméral.
• Examen cervical de dépistage.
• Tests de force par tendon : abduction, rotation latérale coude au corps, rotation médiale et décollement postérieur si possible.
• Un ou deux tests de provocation seulement, choisis en fonction de l'hypothèse déjà formée.
• Palpation ciblée en dernier, pour affiner et non pour orienter.

Cette trame respecte l'ordre logique du raisonnement : on écarte d'abord les grandes catégories (raideur, origine cervicale), on identifie ensuite un profil fonctionnel, on affine enfin. Elle est plus rapide qu'une batterie de dix tests, et elle produit un compte rendu bien plus exploitable, parce que chaque ligne y répond à une question posée.