Tester le LCA : Lachman ou tiroir antérieur ?

Le ligament croisé antérieur limite la translation antérieure du tibia sous le fémur et participe au contrôle de la rotation. Sa rupture est l'une des lésions les mieux documentées en traumatologie du sport, et l'un des rares domaines où l'examen clinique bien conduit rivalise avec l'imagerie. Encore faut-il choisir le bon test et le réaliser dans les bonnes conditions.

Ce que le mécanisme lésionnel dit avant tout test

Avant tout test, l'interrogatoire pèse lourd. Le tableau classique associe un mécanisme sans contact, en pivot avec le pied bloqué au sol, souvent en valgus et rotation latérale, une sensation de craquement ou de déboîtement perçue par le patient, une impossibilité de reprendre l'activité, et un gonflement rapide, dans les deux premières heures. Cette hémarthrose précoce est un signal important : un épanchement qui apparaît dans l'heure oriente fortement vers une lésion intra-articulaire hémorragique, dont la rupture du croisé antérieur est la cause la plus fréquente chez le sujet sportif.

À l'inverse, un gonflement qui apparaît le lendemain matin oriente plutôt vers une réaction synoviale, compatible avec une atteinte méniscale ou une entorse périphérique. Ce simple élément chronologique déplace la probabilité pré-test de façon significative avant même de toucher le genou.

Le test de Lachman : réalisation et arrêt à juger

Le test est réalisé genou fléchi entre vingt et trente degrés, patient en décubitus dorsal, cuisse relâchée. Une main stabilise le fémur, l'autre empaume l'extrémité proximale du tibia et imprime une translation antérieure ferme. On juge deux choses : l'amplitude de la translation comparée au côté sain, et surtout la qualité de l'arrêt. Un arrêt dur et net signe un ligament fonctionnel. Un arrêt mou, retardé, ou absent, signe une insuffisance.

Trois raisons mécaniques expliquent sa supériorité sur le tiroir antérieur classique réalisé à quatre-vingt-dix degrés de flexion.

• À vingt ou trente degrés de flexion, les ischio-jambiers sont relâchés. À quatre-vingt-dix degrés, leur mise en tension freine la translation antérieure et peut masquer une laxité réelle.
• La corne postérieure du ménisque médial agit comme une cale contre le condyle en flexion importante, ce qui limite encore la translation lors du tiroir antérieur.
• Le genou traumatique récent est douloureux et se laisse rarement fléchir à quatre-vingt-dix degrés, alors que la position du Lachman est bien mieux tolérée en phase aiguë.

Le Lachman est décrit comme nettement plus sensible que le tiroir antérieur en phase aiguë, avec une bonne spécificité lorsque l'arrêt est correctement apprécié ; les valeurs publiées varient selon le délai après traumatisme et l'expérience de l'examinateur. Le tiroir antérieur garde une spécificité correcte quand il est franchement positif, et sa sensibilité insuffisante en fait un mauvais test de dépistage. Un tiroir antérieur négatif ne permet pas d'écarter une rupture.

Sur un genou traumatique récent, un tiroir antérieur négatif ne dit presque rien. Un Lachman avec arrêt mou dit beaucoup.

Les quatre pièges d'exécution du Lachman

Ce test est techniquement plus exigeant qu'il n'y paraît, et ses échecs sont presque toujours des échecs de réalisation.

• La contraction de défense du quadriceps ou des ischio-jambiers annule la translation. Il faut installer le patient, expliquer, éventuellement poser la cuisse sur son propre genou ou sur un coussin pour obtenir un relâchement réel.
• La prise sur une cuisse volumineuse peut être impossible à une main. La variante en appui, où la cuisse repose sur la table et l'examinateur stabilise avec son avant-bras, résout ce problème sans dénaturer le test.
• L'absence de comparaison au côté sain rend l'interprétation aléatoire. Certaines personnes présentent une hyperlaxité constitutionnelle avec une translation importante et un arrêt pourtant net.
• L'oubli d'exclure un tiroir postérieur : un tibia déjà subluxé en arrière par une lésion du croisé postérieur donne l'illusion d'une translation antérieure excessive lorsqu'on le ramène simplement à sa position neutre. Il faut donc regarder le profil du genou avant de tester.

Le pivot shift : très spécifique, peu sensible

Le ressaut rotatoire reproduit la subluxation dynamique du plateau tibial latéral. Le principe consiste à appliquer un valgus et une rotation médiale au genou en extension, puis à le fléchir progressivement : le plateau tibial subluxé se réduit brutalement autour de vingt à trente degrés, produisant un ressaut perceptible.

Ce test a un profil très particulier : sa spécificité est élevée, un ressaut authentique signe une insuffisance du croisé antérieur, mais sa sensibilité est faible chez le patient vigile, surtout en phase aiguë, parce que la douleur et la contraction musculaire empêchent la subluxation de se produire. C'est le test à connaître pour sa valeur de confirmation, pas pour dépister. Il est également plus dépendant de l'expérience de l'examinateur que les deux précédents.

Les lésions associées à chercher systématiquement

Une rupture isolée est possible, mais les lésions associées sont fréquentes et modifient la prise en charge. Le bilan doit systématiquement inclure l'exploration du compartiment médial et latéral en valgus et varus forcés, à zéro et à trente degrés de flexion, l'exploration du croisé postérieur par l'observation du profil et le tiroir postérieur, et la recherche d'une atteinte méniscale par la douleur d'interligne, les manœuvres de compression rotatoire et la recherche d'un blocage.

Un genou traumatique qui présente une limitation d'extension irréductible doit faire évoquer une anse de seau méniscale ou un fragment libre, situation qui justifie un avis chirurgical rapide. Cette limitation mécanique est un signe simple, plus utile que les manœuvres méniscales classiques, dont la reproductibilité inter-examinateur reste modeste.

Ce que l'examen clinique ne remplace pas

Un examen clinique bien conduit permet, chez un patient détendu et examiné dans de bonnes conditions, d'atteindre une performance diagnostique élevée pour la rupture du croisé antérieur. Il ne remplace toutefois pas l'imagerie pour le bilan lésionnel complet, notamment pour les lésions méniscales, cartilagineuses et osseuses associées, qui pèsent sur la décision thérapeutique et le pronostic.

En pratique de cabinet, la conduite raisonnable devant un genou traumatique avec épanchement précoce et Lachman douteux ou positif est d'orienter vers un avis médical, tout en débutant une prise en charge de la phase inflammatoire. Rassurer sur la reprise fonctionnelle sans avoir documenté l'état ligamentaire expose le patient à des épisodes d'instabilité et à des lésions secondaires.