Défilé thoraco-brachial : un diagnostic d'exclusion

Le syndrome du défilé thoraco-brachial désigne l'ensemble des manifestations liées à la compression du plexus brachial, de l'artère subclavière ou de la veine subclavière lors de leur passage entre le rachis cervical et l'aisselle. C'est une entité clinique réelle, dont la prévalence exacte reste débattue, et qui souffre d'un double problème : elle est évoquée à tort devant des cervico-brachialgies banales, et elle est méconnue chez des patients qui consultent pendant des années sans explication.

Où le plexus brachial peut être comprimé

Le trajet comporte trois rétrécissements successifs, et l'examen gagne à les distinguer parce que les facteurs favorisants et les gestes provocateurs ne sont pas les mêmes.

• Le défilé interscalénique, entre scalène antérieur et scalène moyen, traversé par le plexus et l'artère subclavière. La veine passe en avant du scalène antérieur et n'est donc pas concernée à ce niveau. Facteurs favorisants : côte cervicale, bande fibreuse, hypertrophie ou tension des scalènes, séquelles de traumatisme cervical.
• Le défilé costo-claviculaire, entre la première côte et la clavicule. Les trois structures y passent. Facteurs favorisants : cal vicieux de fracture claviculaire, port de charges lourdes sur l'épaule, position affaissée de la ceinture scapulaire.
• Le défilé rétro-pectoral, sous le processus coracoïde et le tendon du petit pectoral. Facteurs favorisants : rétraction du petit pectoral, activités bras au-dessus de la tête prolongées.

Formes neurogène, veineuse et artérielle : ce qui les sépare

La forme neurogène représente la très grande majorité des cas. Elle se traduit par des paresthésies, souvent dans le territoire du tronc inférieur du plexus (bord médial de l'avant-bras, quatrième et cinquième doigts), une fatigabilité du membre, une lourdeur, des douleurs cervico-scapulaires. Les symptômes sont typiquement aggravés par les positions bras élevés et par le port de charges.

La forme veineuse se manifeste par un œdème du membre, une cyanose, une lourdeur d'installation parfois brutale, avec circulation collatérale visible à l'épaule. Elle peut révéler une thrombose de la veine subclavière, souvent chez un sujet jeune et sportif après un effort intense des membres supérieurs. C'est une situation qui relève d'un avis médical urgent.

La forme artérielle est la plus rare et la plus grave : pâleur, froideur, claudication du membre supérieur à l'effort, parfois phénomènes emboliques distaux. Elle est associée plus souvent qu'ailleurs à une anomalie osseuse comme une côte cervicale. Elle impose également une orientation médicale sans délai.

Un œdème unilatéral du membre supérieur avec cyanose chez un sujet jeune après un effort n'est pas un problème de posture. C'est une suspicion de thrombose jusqu'à preuve du contraire.

Adson, hyperabduction : que valent les tests de provocation

Les manœuvres classiques reposent presque toutes sur la mise en tension du défilé associée à la recherche d'une modification du pouls radial ou d'une reproduction des symptômes. Leur principal défaut est bien documenté : une proportion importante de sujets asymptomatiques présente une diminution ou une abolition du pouls radial lors de ces manœuvres. Le critère de positivité fondé sur le pouls seul est donc très peu spécifique et doit être abandonné au profit de la reproduction des symptômes habituels du patient.

Le test d'élévation prolongée avec ouverture et fermeture répétée des mains est celui qui, dans la pratique, apporte le plus d'information, parce qu'il reproduit une contrainte fonctionnelle proche de celle qui gêne le patient et qu'il évalue une fatigabilité plutôt qu'un phénomène instantané. Sa positivité doit être jugée sur l'apparition des symptômes typiques et sur la nécessité d'interrompre l'épreuve, pas sur une simple sensation de fatigue qui survient chez tout le monde.

Les quatre différentiels à écarter avant de conclure

Le défilé thoraco-brachial reste un diagnostic d'exclusion. Quatre différentiels doivent être examinés avec méthode, car ils sont plus fréquents.

• La radiculopathie cervicale, notamment C8 et T1, dont le territoire recoupe largement celui du tronc inférieur du plexus. L'examen cervical, les tests de compression et de distraction, et la recherche d'un déficit segmentaire précis aident à trancher.
• Le syndrome du canal carpien et la compression du nerf ulnaire au coude, très fréquents, parfois associés au défilé dans un tableau de double compression.
• La pathologie de coiffe et la capsulite, qui expliquent une partie des douleurs d'épaule attribuées à tort au défilé.
• Les causes générales : pathologie tumorale de l'apex pulmonaire devant un tableau du tronc inférieur avec signes sympathiques, atteinte médullaire devant des signes bilatéraux ou pyramidaux.

Un tableau qui associe une atteinte du tronc inférieur, une amyotrophie de la loge thénar ou hypothénar, ou un syndrome de Claude Bernard Horner, sort du cadre du défilé banal et impose une exploration médicale complète.

Dans quel ordre conduire l'examen

L'évaluation gagne à suivre un ordre stable. D'abord l'interrogatoire détaillé : topographie exacte des symptômes, positions et gestes déclenchants, professions et loisirs bras élevés, antécédent de fracture claviculaire ou de traumatisme cervical, symptômes veineux ou artériels. Ensuite l'examen neurologique complet du membre, sensibilité, force, réflexes, à la recherche d'un déficit objectif qui orienterait vers une compression tronculaire ou radiculaire.

Vient ensuite l'examen régional : posture de la ceinture scapulaire, mobilité de la première côte, tension des scalènes et du petit pectoral, mobilité cervicale, respiration. Enfin seulement les manœuvres de provocation, choisies en fonction du défilé suspecté et interprétées sur la reproduction symptomatique.

Cet ordre évite l'erreur la plus commune, qui consiste à appliquer d'emblée trois ou quatre manœuvres de provocation à un patient tout-venant et à conclure sur un pouls modifié. Compte tenu du taux élevé de positivité chez les sujets sains, une telle démarche produit surtout des faux positifs.

Ce que la rééducation traite, et ce qu'elle ne traite pas

La forme neurogène commune répond fréquemment à une prise en charge conservatrice prolongée, associant travail de la ceinture scapulaire, mobilité de la première côte et du rachis cervico-thoracique, gestion des tensions des scalènes et du petit pectoral, éducation aux positions de travail et progression du renforcement. Les délais sont longs, souvent plusieurs mois : prévenir le patient de cet ordre de grandeur est ce qui lui fait tenir le programme.

Les formes vasculaires, elles, ne relèvent pas de la rééducation en première intention. Distinguer les deux situations est donc la compétence à développer : reconnaître le tableau commun, savoir l'accompagner, et identifier sans hésiter les présentations qui justifient une orientation immédiate.