Conflit fémoro-acétabulaire : ce que le test dit

Le conflit fémoro-acétabulaire se définit aujourd'hui comme un syndrome : des symptômes, des signes cliniques et des anomalies d'imagerie compatibles, les trois à la fois. Longtemps, il se réduisait à l'anomalie morphologique visible en imagerie. Chacun des trois éléments pris isolément ne suffit pas, et c'est là que se logent la plupart des erreurs de raisonnement.

Came, tenaille, mixte : ce que montre l'imagerie

Trois profils morphologiques sont décrits. Le type came correspond à une perte de sphéricité de la jonction tête-col fémoral, qui vient buter contre le rebord acétabulaire en flexion et rotation médiale. Le type tenaille correspond à une couverture acétabulaire excessive, globale ou focale, qui limite la course fémorale. Le type mixte associe les deux, et représente en réalité la majorité des cas décrits.

Le fait dérangeant est que ces morphologies sont fréquentes chez des sujets asymptomatiques. Les études d'imagerie menées sur des populations sans douleur de hanche, en particulier chez les sportifs pratiquant des activités sollicitant fortement la hanche pendant la croissance, rapportent régulièrement des proportions élevées de morphologies de type came. Autrement dit, trouver une came sur une radiographie ne prouve rien sur l'origine de la douleur du patient.

Une morphologie n'est pas une pathologie. La question clinique n'est pas « cette hanche a-t-elle une came » mais « cette came explique-t-elle ces symptômes ».

Le test antérieur en flexion adduction rotation médiale

Le test le plus utilisé associe flexion, adduction et rotation médiale de la hanche, patient en décubitus dorsal. Il est considéré comme positif lorsqu'il reproduit la douleur habituelle du patient, typiquement une douleur inguinale profonde.

Ce test est très sensible. Un test négatif chez un patient dont l'histoire est peu évocatrice rend le syndrome peu probable, et c'est sa principale valeur. Sa spécificité, en revanche, est faible. La position testée met simultanément en tension ou en compression la capsule antérieure, le labrum, le cartilage antéro-supérieur, l'ilio-psoas, et sollicite indirectement l'articulation sacro-iliaque. Une douleur reproduite ne désigne donc aucune de ces structures en particulier. Il est fréquent que ce test soit également positif dans une arthrose débutante, une lésion labrale isolée, ou une pathologie de l'ilio-psoas.

Le test postérieur, réalisé en extension, abduction et rotation latérale, complète l'exploration et oriente vers un conflit postéro-inférieur ou vers une instabilité antérieure lorsqu'il reproduit une appréhension plutôt qu'une douleur.

Le tableau clinique : douleur inguinale et signe du C

Le patient est le plus souvent un adulte jeune ou d'âge moyen, actif, sportif, décrivant une douleur inguinale profonde d'installation progressive, parfois précédée d'une gêne intermittente pendant des mois. Le geste de saisir la hanche entre pouce et index au-dessus du grand trochanter, connu comme le signe du C, est un indice classique d'origine intra-articulaire.

Les circonstances déclenchantes sont mécaniquement cohérentes : position assise prolongée, notamment sur siège bas, montée en voiture, accroupissement profond, changements de direction, sports impliquant des flexions répétées de hanche. La douleur peut irradier vers la face antérieure de cuisse ou la fesse, et s'accompagner de sensations d'accrochage ou de blocage lorsqu'une lésion labrale est associée.

L'examen retrouve fréquemment une limitation de la rotation médiale en flexion à quatre-vingt-dix degrés, souvent asymétrique, et une reproduction de la douleur en position combinée. La force des abducteurs et des rotateurs latéraux est fréquemment diminuée, et le contrôle lombo-pelvien est souvent médiocre, deux éléments qui deviennent des cibles de traitement.

Cinq différentiels à éliminer devant une douleur d'aine

• La pathologie inguinale et pubienne du sportif, très fréquente et souvent intriquée, à explorer par la palpation des insertions adductrices, la contraction résistée en adduction et l'examen de la paroi.
• La coxarthrose débutante, à considérer dès quarante ans, notamment devant une raideur globale et une douleur mécanique évolutive.
• La radiculopathie L2 ou L3 et la pathologie du rachis lombaire, qui projettent régulièrement vers l'aine et la face antérieure de cuisse.
• La tendinopathie de l'ilio-psoas et le ressaut interne, à évoquer devant une douleur reproduite à la flexion résistée et un claquement audible.
• La fracture de contrainte du col fémoral, à ne jamais oublier chez le coureur en augmentation de charge, la femme sportive présentant une aménorrhée, ou le patient présentant une douleur d'appui persistante. Cette hypothèse impose une orientation médicale rapide.

Chez l'enfant et l'adolescent, deux situations imposent une vigilance particulière : l'épiphysiolyse fémorale supérieure, souvent révélée par une boiterie et une douleur du genou, et l'ostéochondrite primitive de hanche. Une douleur de hanche ou de genou chez un enfant ne doit jamais être traitée comme un problème musculaire sans que ces hypothèses aient été écartées.

Trois décisions que l'examen clinique permet quand même

L'examen clinique ne permet pas d'affirmer un conflit fémoro-acétabulaire. Il permet trois décisions, et elles suffisent à agir.

Il permet d'abord de distinguer une origine probablement intra-articulaire d'une origine extra-articulaire, ce qui oriente la prise en charge et l'éventuelle demande d'imagerie. Il permet ensuite d'évaluer l'irritabilité : un patient dont la douleur est déclenchée par des amplitudes modestes et met longtemps à se calmer ne sera pas traité comme un patient qui ne souffre qu'en fin d'amplitude. Il permet enfin d'identifier les déficits modifiables, force des abducteurs et rotateurs, contrôle du bassin, mobilité de la hanche et du rachis, tolérance à la position assise.

C'est sur ces déficits que porte le traitement conservateur, qui constitue la première intention dans la majorité des cas. Les programmes structurés associant renforcement progressif, travail du contrôle neuromusculaire, adaptation des activités et éducation donnent des résultats cliniquement significatifs chez une part importante des patients, avec des délais qui se comptent en mois.

Comment expliquer une image de came au patient

Le patient arrive fréquemment avec un compte rendu d'imagerie mentionnant une lésion labrale ou une anomalie morphologique, et une conviction : sa hanche est abîmée et le mouvement l'abîme davantage. Cette croyance conduit à l'évitement, au déconditionnement, et souvent à l'aggravation fonctionnelle.

L'information juste consiste à expliquer que ces images sont fréquentes chez des personnes sans douleur, que la présence d'une anomalie n'implique pas que le mouvement soit dangereux, et que l'objectif du travail est d'améliorer la tolérance de la hanche aux contraintes plutôt que de corriger une forme osseuse. Cette formulation est exacte, elle ne minimise pas le symptôme, et elle rend la reprise progressive possible.