Entorse de cheville : quand suspecter une fracture

L'entorse latérale de cheville est l'une des lésions les plus fréquentes en traumatologie, et l'une des plus banalisées. Elle est pourtant à l'origine d'un taux élevé de séquelles : douleurs persistantes, sensation d'instabilité, récidives. Deux erreurs dominent en pratique : passer à côté d'une fracture, et traiter comme une entorse simple une lésion qui n'en est pas une.

Les règles d'Ottawa : les critères, mot pour mot

Ces règles de décision ont été développées pour limiter le recours inutile aux radiographies, et elles sont parmi les mieux validées de la médecine d'urgence musculo-squelettique. Leur conception est éclairante : elles ont été construites pour être très sensibles, quitte à être peu spécifiques. Autrement dit, elles servent à écarter une fracture, pas à en affirmer une.

Une radiographie de la cheville est indiquée en cas de douleur dans la région malléolaire associée à au moins un des éléments suivants : une douleur à la palpation du bord postérieur ou de la pointe de la malléole latérale sur les six derniers centimètres, une douleur à la palpation du bord postérieur ou de la pointe de la malléole médiale sur les six derniers centimètres, ou une impossibilité de faire quatre pas en appui, immédiatement après le traumatisme et au moment de l'examen.

Une radiographie du pied est indiquée en cas de douleur dans la région médio-tarsienne associée à une douleur à la palpation de la base du cinquième métatarsien, à une douleur à la palpation de l'os naviculaire, ou à la même impossibilité d'appui sur quatre pas.

Les règles d'Ottawa sont conçues pour ne rater presque aucune fracture. Elles ne sont pas conçues pour prédire qu'il y en a une : une règle positive signifie « imagerie nécessaire », pas « fracture probable ».

Trois erreurs d'application des règles d'Ottawa

Cette performance suppose une application rigoureuse. Trois écarts reviennent.

• Palper la face latérale de la malléole plutôt que son bord postérieur. Le critère porte sur le bord postérieur et la pointe, pas sur la zone antérieure où siège la douleur ligamentaire habituelle. Palper au mauvais endroit transforme presque toutes les entorses en règles positives.
• Interpréter l'appui comme indolore. Le critère est la capacité à faire quatre pas, même en boitant et même douloureusement. C'est l'impossibilité, pas la douleur, qui compte.
• Appliquer les règles hors de leur domaine de validité. Elles ont été développées et validées chez l'adulte, dans un délai court après le traumatisme, chez un patient examinable et conscient.

Cinq situations où les règles d'Ottawa ne s'appliquent pas

Plusieurs contextes justifient une prudence supplémentaire indépendamment du résultat des règles.

Les lésions qui se présentent comme une entorse simple

Au-delà de la fracture malléolaire, plusieurs lésions se présentent sous les traits d'une entorse et expliquent une part importante des évolutions défavorables.

La lésion syndesmotique, ou entorse haute, résulte typiquement d'un mécanisme en rotation latérale du pied. La douleur siège au-dessus de l'interligne, sur la face antéro-latérale de la jambe, la palpation de la syndesmose est douloureuse, et les manœuvres de compression de la jambe ou de rotation latérale forcée reproduisent la douleur. Sa reconnaissance est importante car le délai de récupération est nettement plus long que celui d'une entorse latérale simple, et l'information du patient sur ce point évite des reprises prématurées.

La fracture de la base du cinquième métatarsien, arrachée par la traction du court fibulaire lors du mécanisme en inversion, est directement couverte par les règles d'Ottawa à condition de penser à palper cette zone, ce qui s'oublie quand la douleur dominante est malléolaire.

Les lésions ostéochondrales du dôme du talus se manifestent par une douleur profonde persistante, parfois des blocages, et échappent fréquemment à la radiographie initiale. Elles doivent être évoquées devant une cheville qui ne progresse pas comme attendu après quelques semaines.

Enfin, la luxation ou subluxation des tendons fibulaires, la fracture du processus latéral du talus, et l'atteinte du tendon calcanéen complètent la liste des diagnostics à garder en tête devant une évolution atypique.

Après la phase aiguë : stabilité, contrôle, capacité

Une fois la fracture écartée, l'évaluation porte sur trois dimensions qui déterminent le pronostic.

• La stabilité mécanique, appréciée par le tiroir antérieur de cheville et le test d'inclinaison talienne, réalisés à distance de la phase aiguë car la douleur et la contraction musculaire les rendent ininterprétables les premiers jours.
• Le contrôle neuromusculaire, évalué par l'appui unipodal les yeux ouverts puis fermés, les sauts unipodaux, et les épreuves fonctionnelles de portée latérale.
• La capacité fonctionnelle réelle : montée sur pointe répétée, course, changements de direction, en comparaison avec le côté opposé.

Ces trois dimensions sont largement indépendantes. Une cheville objectivement laxe peut être parfaitement fonctionnelle, et une cheville stable peut rester très gênante en raison d'un déficit de contrôle ou d'une appréhension persistante. C'est la raison pour laquelle la prise en charge moderne repose davantage sur la restauration du contrôle et de la capacité que sur la seule protection ligamentaire.

Ce qu'il faut dire au patient sur le délai de reprise

L'entorse de cheville souffre d'une réputation de blessure sans importance, ce qui conduit à des reprises trop précoces et à un taux de récidive élevé. Une proportion importante de patients conserve des symptômes ou une sensation d'instabilité au-delà d'un an, et l'antécédent d'entorse reste le premier facteur de risque d'une nouvelle entorse.

Un patient informé que la récupération complète demande un travail actif de plusieurs semaines, que le critère de reprise n'est pas l'absence de douleur mais la restauration de la fonction, et que la prévention des récidives passe par un entraînement proprioceptif poursuivi après la disparition des symptômes, aura une trajectoire très différente de celui à qui l'on aura dit qu'il s'agit d'une simple foulure.